外科医师接诊内科患者，医院被罚4.5万！超范围执业如何认定？

先看一个案例，某医院的急诊科两名外科医生，执业范围为“外科”专业，从2023年10月至2024年1月，在急诊科接诊了多个主要诊断为呼吸道感染的成人和儿童患者，该行为违反了《医疗机构管理条例》第二十七条“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。”的规定，该医院被某市卫生健康行政部门罚款45000元。

《医疗机构管理条例》

第二十七条：医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。第四十七条：违反本条例第二十七条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以1万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》或者责令其停止执业活动。

《医疗机构管理条例实施细则》

第八十一条：　任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下的罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》：......（二）任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。

“超范围执业”如何认定？

《医师法》第十四、十五条、《医师执业注册管理办法》第七、八条规定了医师执业需要注册登记执业地点、执业类别、执业范围；其中执业类别、执业范围属于“专业”的范畴，执业地点属于“地点”的范畴。据此，医生的超范围执业包含两种情形：一是“超专业范围”执业；二是“超执业地点”执业。

超“专业范围”执业的认定

卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第二条第一款规定“医师依法取得两个或两个类别以上医师资格的，除以下两款情况之外，只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动”。

其一：县级及以下医疗机构临床医师，从事基层医疗卫生服务，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。

其二：在乡镇卫生院和社区卫生服务机构中的临床医师，可申请公共卫生类别专业作为执业范围进行注册；公共卫生医师可申请临床类别相关专业作为执业范围进行注册。

超“执业地点”执业的认定

执业地点规定，目前在“多点执业制度”“外出会诊制度”“医联体执业制度”“远程医疗制度”等方面都对医生执业地点有不同的法律、政策规制。

1. 多点执业制度

多点执业“执业地点”的界定：

- 执业医师：省级行政区划；

- 执业助理医师：县级行政区划。

同一个执业地点内可以多个执业机构一个主要机构（注册）+ 多个其他机构（备案）。执业医师可以选择多个执业地点（跨省）执业，助理医师只能一个执业地点。

2. 外出会诊制度

医师外出会诊，是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动（《医师外出会诊管理暂行规定》（下称“《外出会诊规定》”）第 2 条）。医师外出会诊条件和注意事项：

经患方同意必须向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意（《外出会诊规定》第 4 条）。这里的“同意”最好是书面同意。

邀请会诊的医疗机构邀请医疗机构需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。（《外出会诊规定》第 5 条）

本医疗机构同意在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务管理部门应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经会诊医疗机构负责人批准。（《外出会诊规定》第 7 条）

外出会诊的“禁止性”规定《外出会诊规定》第八条，有下列情形之一的，医疗机构不得派出医师外出会诊：（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；（二）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（三）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。

3.医联体执业制度

在医联体内执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》第五条明确了“在医联体（包括跨区域医联体）内，医务人员在签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续”。

4.远程医疗制度

远程医疗服务是一方医疗机构邀请其他医疗机构，运用通讯、计算机及网络技术（以下简称信息化技术），为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（国卫医发〔2014〕51号）第 2 条：

远程医疗服务项目的范围

远程医疗服务项目包括：远程病理诊断、远程医学影像（含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等）诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论及省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目。（国卫医发〔2014〕51号）第 2 条

远程医疗服务条件和注意事项（〔2014〕51号）第3条）：

第一，远程医疗目前仅限于医疗机构与医疗机构之间，需签订远程医疗合作协议；医疗机构之间开展远程医疗服务的，要签订远程医疗合作协议，约定合作目的、合作条件、合作内容、远程医疗流程、双方权利义务、医疗损害风险和责任分担等事项。

第二，医生远程医疗服务，需经本医疗机构同意；医务人员向本医疗机构外的患者直接提供远程医疗服务的，应当经其执业注册的医疗机构同意，并使用医疗机构统一建立的信息平台为患者提供诊疗服务。

第三，需经患方书面同意；邀请方应当向患者充分告知并征得其书面同意，不宜向患者说明的，须征得其监护人或者近亲属书面同意。

第四，远程医疗服务的病历书写和保存。邀请方和受邀方要按照病历书写及保管有关规定共同完成病历资料，原件由邀请方和受邀方分别归档保存。

刑事责任

医生超范围执业的刑事责任主要是指医疗事故罪。

1. 医疗事故罪的定义

医疗事故罪，是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。（《刑法》第三百三十五条）

2. 医疗事故罪立案追诉标准

根据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》第五十六条，医疗事故罪的认定要同时符合两个“严重”，一个是严重不负责任，一个是造成患者严重损害。

“严重不负责任”的认定

有以下情形之一的属于“严重不负责任”：(一) 擅离职守的；(二) 无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；(三) 未经批准擅自开展试验性医疗的；(四) 严重违反查对、复核制度的；(五) 使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；(六) 严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；(七) 其他严重不负责任的情形。

“严重损害”的认定

严重损害就诊人身体健康，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。

行政责任

行政责任主要是指医生违反规定超范围执业，被卫生行政主管部门行政处罚，根据《医师法》等相关规定，医生超范围执业的行政责任主要有警告、暂停执业、吊销医师执业证等类型。

1、医师超范围执业未造成严重后果的，一般按违反《医师法》第十四条责令其立即改正。

2、医师超范围执业造成严重后果的，一般依照《医师法》第三十七条处理。根据情节处以给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3、还可按照《医师定期考核管理办法》第十八条第二十六条给予提前考核、暂停执业 3-6 月、注销注册等处分与处罚。需要注意的是，《卫生部关于医疗事故争议中超范围行医性质认定问题的批复》（卫医发〔2005〕63号）明确了“诊疗活动超过登记范围，不属于“非法行医”。

医生超范围执业的民事责任主要是指医疗损害责任，但医疗损害责任主体由医疗机构承担，医务人员不直接承担对患者的医疗损害赔偿责任。实务中，医务人员超范围执业一般被认定医疗机构存在过错，承担赔偿责任。

“紧急救助免责”

《民法总则》第一百八十四条　因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任。

医师超范围执业例外情形

《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第五条，医师注册后有下列情况之一的，不属于超范围执业：

1. 对病人实施紧急医疗救护的；
2. 临床医师依据《住院医师规范化培训规定》和《全科医师规范化培训试行办法》等，进行临床转科的；
3. 依据国家有关规定，经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等；
4. 省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

【问】我是一名内科医师，是否可以出具心电图诊断报告？

【答】执业范围为内科并从事心血管内科诊疗工作的执业医师可以出具心电图、超声心动图诊断报告。

【问】我是一名放射技师，是否可以出具影像诊断报告？

【答】出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师；相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告。

【问】我是一名外科医师，是否可以出具B超诊断报告？

【答】执业范围仅为外科专业的医师在临床工作中可以使用B超观察病情，但不能出具B超诊断报告。

【问】我是一名中医专长医师，可以从事哪些诊疗活动？

【答】中医（专长）医师按照考核内容进行执业注册，在注册的中医药技术方法或具体治疗病证范围内执业。

【问】我是一名外科医师，经过小针刀技术相关培训，是否可以从事小针刀技术？

【答】小针刀系中医微创治疗技术，非中医类别医师参加本市卫生健康行政部门批准或认可举办的专项中医医疗技术培训班如“小针刀”技术培训班，并经本市卫生健康行政部门考核通过取得证书，可以在原执业范围内开展专项中医医疗技术。

【问】我是一名护士，近期通过了麻醉、B超相关岗位培训，是否可以从事麻醉、B超工作？

【答】麻醉、B超检查、诊断等行为属于医师执业活动，护理人员必须严格按照《中华人民共和国医师法》的规定取得执业医师资格和医师执业证书后方能转岗从事医师执业活动。

【问】我是一名注册在某医疗美容门诊部的护士，我是否可以从事肉毒毒素、玻尿酸的注射活动？

【答】A型肉毒毒素美容注射和医用透明质酸钠的填充注射属于医疗美容外科或皮肤科的有创治疗项目，应当由相关专业的医疗美容主诊医师实施，具备医疗美容护理相关条件的护士可以从事相应的护理工作，但不得从事医师执业活动。

【问】我是一名内科医师，可以在儿科接诊儿童患者吗？

【答】根据原国家卫生计生委《做好季节性疾病高发期儿科医疗服务工作的通知》（国卫发明电〔2016〕2号），在寒、暑假期间、冬春季呼吸系统疾病高发期和夏秋季消化系统疾病高发期，儿童医院和综合医院内科医师经培训，可以从事儿科诊疗，充实儿科医疗力量；二级以上医院可以调派经过专业培训的内科医务人员，到对口帮扶的基层医疗卫生机构出诊、巡诊、培训、指导等，提高基层医疗卫生机构儿科医疗服务能力。

来源：卫生健康法治实践