儿童肺炎支原体肺炎治疗方案速记(2023年版)
临床用药评价公众号：儿童肺炎支原体肺炎近期有所增加，应重视，全面掌握国家卫健委2023年版《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》。
肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我国 5 岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎（CAP）。
一、肺炎支原体肺炎定义
1、肺炎支原体肺炎（MPP）：指肺炎支原体（MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。
2、难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）：指 MPP 患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗 7d 及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。
3、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）：指 MPP 患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗 72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的 MPP。原因与 MP 耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别 MUMPP 更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。
（临床用药评价公众号提示：MP 对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为 23S rRNA 基因 2063、2064或 2617 位点等碱基突变，其中 2063 或 2064 位点突变可导致高水平耐药，2617 位点的碱基突变导致低水平耐药。）
二、MPP临床表现
MPP多见于 5 岁及以上儿童，但 5 岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。
三、MPP诊断
符合临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为 MPP：
（1）单份血清 MP 抗体滴度≥1:160（颗粒凝集法）；病程中双份血清 MP 抗体滴度上升 4 倍及以上。临床用药评价公众号提示：MP-IgM 抗体一般在感染后 4-5d 出现。
（2）MP-DNA 或 RNA 阳性。
四、MPP临床分型
（一）轻症MPP
不符合重症表现者，病程多在 7-10d 左右，一般预后良好，不遗留后遗症。
（二）重症MPP（SMPP）
符合下列表现中的任何一项：
1.持续高热（39℃以上）≥5 天或发热≥7 天，体温高峰无下降趋势；
2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；
3.出现肺外并发症，但未达到危重症标准；
4.静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93；
5.影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶≥2/3 受累，存在均匀一致高密度实变或 2 个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；(2)单肺弥漫性或双侧≥4/5 肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张；
6.临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在 24-48h 进展超过 50%；
7.CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。
（三）危重症MPP（FMPP）
指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。
五、MPP治疗原则重点
（一）一般和对症治疗
轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。
（二）抗 MP 治疗
1、大环内酯类抗菌药物
为 MPP 的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。
阿奇霉素用法：轻症可予 10mg/kg/d，qd，口服或静滴，疗程 3d，必要时可延长至 5d；或者第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，连用 4 天。
重症MPP推荐阿奇霉素静滴，10mg/kg/d，qd，连用 7d 左右，间隔 3-4d 后开始第 2 个疗程，总疗程依据病情而定，多为 2-3 个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后 72h，根据体温情况等初步评价药物疗效。
2、新型四环素类抗菌药物
主要包括多西环素和米诺环素，是治疗 MPP 的替代药物，对耐药 MPP 具有确切疗效，用于可疑或确定的 MP 耐药的 MUMPP、RMMP、SMPP 治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于 8 岁以上儿童。临床用药评价公众号提示：8 岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。
多西环素：推荐剂量为 2mg/kg/次，q12h，口服或者静脉。
米诺环素：首剂 4mg/kg/次（最大量不超过 200mg），间隔 12h 后应用维持量 2mg/kg/次（每次最大量不超过 100mg），q12h，口服一般疗程为 10d。
3、喹诺酮类抗菌药物
是治疗 MPP 的替代药物，对耐大环内酯类 MPP 具有确切的疗效，用于可疑或确定 MP 耐药 MUMPP、RMMP、SMPP 治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18 岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。
（三）糖皮质激素治疗
主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙 2mg/kg/d，部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP 和 LDH 水平、既往经验或疗效调整剂量，可达 4-6mg/kg/d；少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。
需每日评估疗效，若有效，应用 24h 后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、 出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP 明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过 14d。
甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。
（四）支气管镜介入治疗
轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气管炎（PB）的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。患儿病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因 PB 造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。
注意支气管镜检查禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生坏死性肺炎（NP）时，除非怀疑有 PB，一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。
（五）静脉注射免疫球蛋白 G（IVIG）治疗
合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP 或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议 1g/kg/次，qd，疗程 1-2d。
（六）胸腔引流
中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯 MPP 一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。
（七）预防性抗凝治疗
存在 D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙 100U/kg/次,qd，皮下注射，一般 1-2 周。
（八）混合感染治疗
1、抗细菌治疗
如高度怀疑或已明确 MPP 合并肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第二、三代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或 SMPP 的后期。
抗细菌治疗方案应参考儿童 CAP、HAP 规范和指南。当所使用的抗 MP 药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。
2、抗病毒治疗
混合腺病毒感染时，可应用 IVIG 治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒（RSV）等感染，可对症治疗。
3、抗真菌治疗
原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）治疗。
附图：儿童肺炎支原体肺炎诊断及治疗流程图
来源：国家卫健委
